KBT koktavosti
kognitivně-behaviorální terapie balbutismu

Proč není koktavost dobře ovlivnitelná pouze logopedickou intervencí.... kazuistika z Kognitive Verhaltenstherapie des Stotterns:

Desetiletí nejistot jsou ale stále příliš hluboká, a stále pacienty pronásledují:

Že jsou přijímáni pouze normální řečí; že nemohou věřit pokroku, kterého dosáhli, ale že musí neustále udržovat jako zadní vrátka techniky vyhýbání se a zabezpečování, pokud je potkají "špatné dny"; že vpodstatě musí být možné mluvit plynule, přirozeně, bez použití nějakých verbálních technik.

Navíc, kvůli mnohaletýmzkušenostem s koktáním, si někteří klienti vytvořili negativní základní předpoklady o sobě, kteréjsou již bazální a primární a jejich dopad dávno přesahuje pouze verbální projev ("Jsem outsider.", "Nejsem ostatním příjemný, nejsem hodný lásky." "Jsem pro ostatní břemenem.").

I když ostatní kroky terapie byly úspěšné, tito klienti (se silnými negativními předpoklady o sobě) nebudou opravdu spokojeni, protože jejich "vnitřní svět" se doopravdy nezměnil v centrálním a důležitém bodě vztahování se k sobě samému navzdory novým zkušenostem.

Nefunkční základní předpoklady o sobě samém na začátku 4. fáze mají za následek vzorec chování, který sena první pohled zdá být protichůdný:

Na jedné straně nyní klient snadno vyhledává nejtěžšířečové situace, kterým se dříve vyhýbal; zlepšuje se ve škole nebo v práci, může tamkomunikovat efektivněji než před terapií.

Na druhé straně se zdá, že svůj život nadále implicitněsoustřeďuje na vyhýbání se konfrontaci s koktáním: sotva se odváží přistupovat ke svýmkolegům z vlastního podnětu a zahájit rozhovory; na večírcích hovoří pouze tehdy, když to musíbýt, v případě pochybností dává přednost tomu, aby zůstal v pozadí; udržuje si odstup odostatních lidí, protože je nechce "obtěžovat" svými řečovými obtížemi a svojí osobou všeobecně.


Mirko je 35 let, je ženatý a má šestiletou dceru. Po dobu 15 let byl zaměstnán jako malíř v malém podniku. Přichází na terapii s cílem "získat více sebevědomí", aby ho "konečně bralo okolí vážněji" jako člověka. Protože koktá, velice silně se stahuje zpět a má malý oční kontakt. 

V práci to má nastaveno tak, aby mluvil co nejméně. Jeho kolegové nevěděli téměř nic o jeho koktání, věděl to jen jeho šéf. Vždy mluví velmi stroze a vyhýbavě, když mluví se svými kolegy, a když cítí, že by mohl začít koktat, vyhýbá se a říká něco jiného nebo vůbec nic. Stejné je to se sousedy nebo známými. Nemá žádné přátele. Mluví více se svou ženou, ale ve vztahu je také spíše rezervovaný, ne příliš emotivní, jako je třeba jeho manželka. Je pro něj navíc stále obtížnější mluvit se svou dcerou. Ta je velmi komunikativní a ptát se ho na mnoho věcí. Cítí se stále více pod tlakem a stydí se, když při rozhovoru s ní koktá. Zároveň se cítí špatně, když se vyhýbá odpovědím a rychle ukončí rozhovor s dcerou. Proto se na radu své manželky v loňském roce rozhodl provést intenzivní terapii na logopedickém pracovišti.

Dvoutýdenní terapie zpočátku fungovala velmi dobře, na konci mluvil plynule. Byl opravdu nadšený. Pod vedením a dohledem terapeuta vysvětlil během intenzivní terapie své rodině a kolegům, že od nynějška bude mluvit pomocí verbálních technik. Bylo to pro něj velmi obtížné, ale sebral odvahu a svému okolí vše vysvětlil. Když se vrátil do svého obvyklého přirozeného prostředí, cítil silný tlak, aby hovořil plynule:

"Nakonec jsem terapii zvládl, dokonce jsem to řekl všem - takže pokud budu opět koktat, ukáže se, že jsem to nezvládl a selhal jsem."

Verbální techniky použil "stěží, alespoň ne slyšitelně", protože se obával koktání i přes jejich aplikaci. Místo toho se do celého procesu během návratu opět vkrádaly vyhýbací strategie, kterých se neochotně vzdal během intenzivní terapie. Několik týdnů s touto strategií dokázal docela dobře fungovat, mluvil plynuleji a byl mnohem komunikativnější než před terapií. Bloky se však nenápadně vrátily a nyní - čtyři měsíce po intenzivní péči - je vše jako před terapií. Také se neúčastnil opakovacích víkendů, protože se styděl za své selhání. Kvůli selhání v terapii má také stále častěji depresivní náladu.

V tomto kazuistickém případě je obzvláště důležité zavést verbální techniky pouze tehdy, jsou-li sociální obavy dostatečně sníženy - třeba až na samém konci terapie. Mirko zjevně spojuje koktání s tak silnými a iracionálními obavami, že dokáže vnímat a používat verbální techniku pouze ve funkci, kdy uměle zvyšuje plynulost řeči, ale nikoli ve funkci zlepšující schopnost komunikace v přirozeném prostředí. 

V behaviorálních analýzách a behaviorálních experimentech Mirko podrobně zjistil, že jeho předchozí chování, o kterém si myslel, že mu pomáhá situace zvládat (vyhýbání se a stažení) má výrazně více negativních důsledků než kdyby se choval normálně a koktal. To bylo například testováno v konverzačních situacích se sousedy. Mirko byl překvapen, když viděl, že jeho soused po dlouhé fázi, kdy se pokoušel překonat zakoktání, pokračoval docela normálně a v následujících setkáních se mu nikdy nevyhýbal a ani ho neodmítl. Dokonce i v kontaktu s jeho dcerou se Mirkovy obavy ukázaly jako nereálné. Oznámil, že jeho dcera vypadá trochu zmateně, když má delší blok, ale pomalu si na to zvykla. Řekl jí také, že "někdy trochu hrbolatě" mluví, a vysvětlil jí, jak to s ním doopravdy je.

Teprve později byl Mirko znovu vyzván, aby znovu použil verbální techniky, které se již naučil v intenzivní logopedické péči, aby je použil jasně a slyšitelně. 

Učinil velký pokrok tom, kdy hledal svojí snesitelnou míru mezi koktáním a kompenzovanou, ale zároveň nepřirozenou řečí a cítil se s tím spokojenější. Začal znovu hrát fotbal a díky nevyhýbáním se sociálním kontaktům se dokázal prosadit v novém společenském prostředí fotbalového klubu, na což byl obzvlášť pyšný.

Po 45 hodinách mohla být terapie zastavena.